【腎臟專科營養師】透析醫學營養治療重點整理筆記分享

血液透析 (Hemodialysis, HD) 原理

人工腎臟由多條半透纖維膜組成，洗腎時利用此半透膜，讓血液中的毒素、廢物和多餘水分，透過擴散 (Diffusion) 與超濾作用 (Ultrafiltration)，從血液移到乾淨的透析液中，再將乾淨血液送回體內，完成血液淨化。

　

血液透析瘻管種類

等待血管成熟時間不可短於血管成熟至可以使用之等待時間等待血管成熟時間最好大於備註
自體動靜脈瘻管14 天4 週3 個月效果最好
PTFE人工血管2 週3-6 週
即穿型人工血管1-2 天最快可用

　

血液透析的透析液當中有什麼？

  1. A 液 (Acid)：
    NaCl, CaCl, KCL, MgCl, Acetic acid, Dextrose
  2. B 液 (Basic)：NaHCO3
  3. 純水

⚠️三者不能事先混合，否則會產生沉澱。

　

血液透析一次多久？會從血液中帶走什麼？

  • 一次血液透析至少要洗4小時，因為大分子尿毒素比較晚出來，
    沒洗完整 = 沒洗乾淨 = 毒素留在體內
  • 血液透析時，血液/透析液的物質流動變化（Gemini整理）：

　

血液透析監測指摽

1️⃣ Kt/V urea > 1.2 （每週的總透析清除率，值越高表示效率越好）

2️⃣ URR (urea reduction ratio) > 65%（尿素氮清除率，透析前後尿素氮減少的百分率。）

　

血液透析併發症

1️⃣ 低血壓 (Hypotension)

  • 原因：血液滲透壓下降太快
  • 緊急處置：頭低腳高姿勢、減少或暫停流速、注射生理食鹽水或高張食鹽水
  • 預防：準確評估乾體重（需仰賴經驗）；
    其他如降低溶液溫度、調整鈉離子濃度⋯⋯可以做但效果有限；
    升血壓用藥 Midorine（邁妥林錠）不建議使用，避免產生其他影響

2️⃣ 抽筋 (Muscle cramps)

  • 主要原因：血漿體積收縮、低鈉血症
  • 緊急處置：優先處理低血壓、按摩、伸展運動、濕熱法 (Moist heat)、注射高張食鹽水/ 50% dextrose / mannitol
    抑制痙攣用藥 clonazepam （克癇平）效果不佳

3️⃣ 肢體不安症候群 (Restless leg syndrome)

4️⃣ 透析不平衡症候群 (Dialysis disequilibrium syndrome, DDS)

  • 因血中的電解質及尿毒快速清除，而腦細胞中的物質清除較慢，引起滲透壓不平衡，造成腦壓上升（腦水腫 Brain edema）
  • 常發生於初次血液透析的患者、透析前嚴重代謝性酸中毒者
  • 常見症狀：頭痛、暈眩、噁心嘔吐
  • 預防：初次透析時設定小面積/短時間（2 小時）/ 低流速（150-200 ml/min），以避免尿毒清除過度、注射鎮靜劑 phenytoin 、同時給予 mannitol / 23% saline

　

貧血

  • CKD病患貧血定義：男性 Hb < 13.0 g/dL；女性 Hb < 12.0 g/dL
  • 原因：缺乏紅血球生成素 (Erythropoietin, EPO)、缺鐵、慢性發炎、骨髓纖維化、缺葉酸
  • 治療
    • 紅血球生成刺激劑 (Erythropoiesis-Stimulating Agents, ESA)
    • 人工合成紅血球生成素 (Recombinant Human Erythropoietin, rHuEPO)
    • Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors (HIF-PHIs):
      ↑ EPO 生合成、↓ 鐵調素 (Hepcidin) 濃度、↑ 鐵利用
    • 攝取足夠造血營養素
  • 治療目標值
    • Hemoglobin 10.0-11.5 g/dL（非正常值！因為洗腎脫水會使濃度相對升高）
    • 運鐵蛋白飽和度 (TSAT) 20-30%
    • 鐵蛋白 (Ferritin) 200-500 ng/mL

　

腎性骨病變 (Mineral and Bone Disorder of CKD, CKD-MBD)

  • 重要影響因子：PTH ↑ + 血磷 ↑ + 骨鈣 ↓
  • 治療
    • 磷結合劑
    • 擬鈣激素 (Ca-sensing receptor agonists)
    • ❌ 活性 Vit D：雖然會下降PTH、增加鈣吸收，但也會使磷上升
  • 治療目標：
Ca (mg/dL)P (mg/dL)鈣磷沉積iPTH (pg/mL)
數值8.4 – 9.53.5 – 5.5< 55150-300

🌟 補充：PTH 和 Vit D 的生理作用

　

血液透析營養治療

  • 低白蛋白血症
    • 尿毒症 (Uremia) 使患者蛋白質分解增加、合成降低、沒有食慾
    • 透析會流失蛋白質 7-10 g/day，其中 50-60% 是白蛋白
    • 建議攝取量
      • 熱量 25-35 kcal/kg/day (KDOQI 2020)
      • 蛋白質 1.0-1.2 g/kg (KDOQI 2020)，高齡患者 ≥ 1.2-1.3 g/kg
      • 高生物價蛋白質 HBV：黃豆蛋白質、動物性蛋白質
    • 目標：血清白蛋白 ≥ 4.0、nPNA ≥ 1.2
      * nPNA: normalizing protein equivalent of nitrogen appearance，用於評估每日蛋白質攝取量
  • 導致透析患者攝取不足的原因及解法
    • 噁心、食慾不振、味覺改變、牙齒不良、腸胃道障礙
      • 食物以正常鹹度供應
      • 給予想吃的食物
      • 少量多餐
        （＊給予明確指令，例如下午吃點心，否則病人可能一餐拆成兩餐）
      • 選用體積小的蛋白質食物：蛋記得蛋黃也要吃、肉不要有骨頭或魚刺
      • 商業營養品
        （＊避免含奶蛋白、酪蛋白，因為兩者與磷結合力高過鈣片）
      • 口渴時用豆漿取代水
      • 補充鋅
    • 錯誤飲食觀念及限制
      • 強調吃肉或豆製品
      • 不喝湯、不喝雞精
    • 採購、製備、食物獲得困難
      • 要衛教到主要照顧者
    • 情緒問題
      • 白蛋白太低 ➡️ 無來由憂鬱 ➡️ 吃不下東西
        • 可以像醫生用藥一樣給予患者明確吃東西時間及內容，並給他吃了就會好轉的保證（飲食是交付給病人的「任務」）
    • 經濟問題
    • 住院頻率高
    • 透析量不足
    • 水分攝取
      • 透析間隔體重增加不超過乾體重5%
      • 患者需習慣口渴感覺
      • 可指導患者：少吃加工食品、使用固定容器裝可喝的水量、含溫水/冰塊/糖果、擦護唇膏
  • 其他飲食注意事項
    • 限磷
      • 務必使用磷結合劑，並平均分散於整餐中食用（一顆至少剝四半）
        ⚠️未正確使用磷結合劑是導致高血磷的主要原因
        ⚠️即便只有吃一兩口點心也要配一點磷結合劑（只有吃水果不用配）
      • 禁止牛奶及任何乳製品（酪蛋白與磷結合力過高）
        🌟乳清蛋白可以，但要配鈣片
      • 益生菌等保健食品通常都含有磷，如果要吃建議都改成飯中吃
    • 限高鉀、微限鈉
      • 禁止蕃茄炒蛋
      • 少吃麵食：血鉀易高且蛋白質不足
      • 少吃火鍋、燴飯/麵、咖哩飯、羹麵
      • 不要喝湯：台灣血液透析患者高血鉀最常見原因
      • 不要吃米粉、冬粉：容易搭配多調味料
      • 非飲食造成的高血鉀因素（相對少見）：
        1. 便秘
        2. 透析不足
        3. 腸胃道出血
        4. 嚴重酸中毒、藥物
        5. 溶血
    • 攝取足夠維生素，有助於改善營養狀態
    • 素食者需注意：
      1. 蛋白質來源以黃豆為主
      2. 鐵、B12充足，造血所需
      3. 全穀類、堅果類隱藏的磷含量
      4. 可能食用酵素產品、植物萃取精華、高鉀水果等鉀高產品
      5. 千萬不要食用乳製品，需改用洗腎配方代替
  • 灌食患者飲食
    • 以患者可以脫除的水量決定灌食量
    • 產品選擇乳清蛋白、黃豆蛋白，並加入鈣粉
    • 沖泡濃度 > 1.5 kcal/ml
    • 沖管水、給藥用水可以減少
    • 灌食需足夠，否則營養不良反而會低磷血症

腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD) 原理

利用人體自身的腹膜作為半透膜，將腹腔內灌入的透析液與血液中的毒素和多餘水分進行物質交換，通過擴散和滲透作用，將廢物和水分移至透析液中，再引流出體外，以替代腎臟功能。

　

腹膜透析分類

  • 連續性可攜帶腹膜透析 CAPD
  • 全自動腹膜透析 APD
    • Night intermittent PD (NIPD)
    • Continuous cycling PD (CCPD)

（圖片取用自香港兒科醫學雜誌 https://www.hkjpaed.org/details.asp?id=121&show=1234）

　

腹膜功能特性與透析處方

TransporterWaste removalWater removalBest type of PD
HighFastFastAPD
(High / Low) AverageOKOKCAPD / APD
LowSlowSlowCAPD

　

腹膜透析監測指摽

Kt/V > 1.7

　

腹膜透析常見併發症

  • 感染相關：
    • 導管出口感染
    • 導管隧道感染
    • 腹膜炎 Peritonitis
      • 腹膜炎是 PD 病人轉 HD 的主要原因
      • 會造成脫水困難、血糖升高、腹膜白蛋白流失增加、腹膜纖維化
      • 診斷（三項符合兩項）：
        腹膜合併反彈痛、混濁藥水 WBC > 100, PMN > 50%、透析液細菌培養陽性
      • 治療：Cefazolin / Vancomicin + Ceftazidime / Gentamicin by IP for 6 hours
  • 非感染相關：
    • 腹膜透析導管功能不良
    • 腹膜滲漏
    • 水胸
    • 其他代謝性因素

　

腹膜透析的透析液當中有什麼？

  • 主要成分：葡萄糖、鈉、鈣、鎂、氯
    ⚠️ 沒有鉀離子！ ➡️ 飲食不需限鉀
  • 常用透析液濃度：1.5% / 2.5% / 4.25%
    • 透析液濃度越高、量越大，脫水能力越好
    • 腹膜面積越大，脫水能力也越好

　

腹膜透析營養治療

  • 熱量：25-35 kcal/kg（含透析液）
    • 透析液葡萄糖熱量計算方式：假設吸收率60%
      1.5% = 15 g 葡萄糖/L
      15 g *3.4 kcal *60% = 31 kcal/L
  • 蛋白質：1.0 – 1.2 g/kg (K/DOQI 2020)
    ⚠️腹膜炎：1.5 g/kg
  • 限磷（參照血液透析營養治療）
  • 常見營養問題
    • 流失蛋白質（低白蛋白血症）與水溶性營養素
    • 血磷過高
    • 低血鉀症：提醒剛開始透析的患者不需限鉀
    • 貧血
    • 透析液中的葡萄糖吸收
      • 腹膜糖化（硬化），影響腹膜功能
      • 食慾降低、腹脹
        • 避免高濃度透析液
        • 少量多餐
        • 避免高油食物
        • 用餐時少喝液體
        • 適當蔬菜量
        • 多走路、運動
        • 選擇在引流完時吃東西
      • 肥胖
        • 搭配飲食習慣調整、降低熱量攝取
        • 長時間滯留時改用不含葡萄糖的透析液 – Extraneal
      • 血糖血脂異常

補充：腹膜透析護理技巧

  • 腹膜透析導管位移，第一線處理方式：灌腸
  • CAPD正確換液流程：連接➡️引流➡️沖洗➡️注入➡️拆除

　

補充：磷結合劑種類

名稱種類說明商品名舉例
醋酸鈣
Calcium acetate		鈣片健保給付
效果好
有苦味
碳酸鈣
Calcium carbonate		鈣片自費
便宜
無苦味
氫氧化鋁
Aluminum hydroxide		非鈣健保給付
效果好
避免含檸檬酸的食物
碳酸鑭
Lanthanum carbonate		非鈣自費
貴
腸胃不適		福斯利諾
Sevelamer Hydrochloride/ Carbonate陰離子交換樹脂不可以剝開！
（或改用粉劑）
自費
貴
腸胃不適		磷減樂
Ferric citrate非鈣腸胃不適、黑便
自費
貴		拿百磷

血液透析 (HD) vs 腹膜透析 (PD) 簡易比較表

＊圖片中血液透析蛋白質應修改為1.0-1.2

（圖片取用自耕莘醫院
https://www.cth.org.tw/?aid=409&page_name=detail&iid=409）